XYZ	Gdynia, dnia .................... r.
80 - 331 
ul. ….................. 3
Prokurator Rejonowy
w …...........................
ZAWIADOMIENIE
o przestępstwie
Informuję o przestępstwie (samowoli budowlanej) jakiego dokonał pan Józef …......................... zam. w Sopocie, ul. Kołobrzeska 5 i na podstawie art. 303 k.p.k. wnoszę o wszczęcie i przeprowadzenie postępowania w niniejszej sprawie.
UZASADNIENIE
Jestem właścicielką domu jednorodzinnego położonego w Sopocie, ul. Kołobrzeska 3. Właścicielem sąsiedniej posesji jest pan Józef Patyk. W .................... r. pan Józef Patyk rozpoczął na swojej działce prace budowlane przy rozbudowie położonego przy domu mieszkalnym warsztatu samochodowego. Zakres i sposób prowadzonych tam robót stwarza realne zagrożenie dla bezpieczeństwa mieszkańców sąsiednich domów, zagrożenie tym większe, iż działki budowlane w tym rejonie położone są na stromej skarpie, co grozi obsunięciem się gruntu.
Jak ustaliłam, w Wydziale Architektury i Nadzoru Budowlanego Urzędu Miejskiego w Sopocie, pan Józef Patyk w .................... r. starał się o wydanie decyzji dotyczącej rozbudowy należących do niego budynków, lecz spotkał się z odmową, od tego czasu Józef Patyk nie ubiegał się o wydanie pozwolenia budowlanego. Należy zatem przyjąć, iż rozbudowa warsztatu  pana Patyka prowadzona jest bez zezwolenia, a zatem działania w/w wyczerpują znamiona typu czynu określonego w art. 90 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. 2013.1409) wobec czego wnoszę jak na wstępie. 
Jednocześnie proszę o rozważenie podjęcia niezwłocznych działań, które doprowadziłyby do zawieszenia dalszych prac budowlanych na działce Józefa Patyka.
Maria …..........................