UGODA MEDIACYJNA
(z planem wychowawczym)
W dniu .................... roku w .................... została zawarta ugoda pomiędzy:
1. Panią ...................., zam. ...................., PESEL ...................., 
a
2. Panem ...................., zam. ...................., PESEL ...................., 
w dalszej części określanymi jako: matka dzieci, ojciec dzieci, rodzice lub strony.
Mediację przeprowadził .................... (nazwisko i imię), mediator z Centrum Mediacji i Rozwiązywania Sporów w Rzeszowie ujęty w wykazie Prezesa Sądu Okręgowego w .................... jako stały mediator.
§ 1
Przedmiot ugody
Przedmiotem ugody jest uregulowanie spraw objętych pozwem rozwodowym złożonym przez Pana/ią .................... (imię i nazwisko) do Sądu Okręgowego w .................... celem uregulowania sprawy o rozwód, a także spornych kwestii dotyczących zaspokajania potrzeb rodziny, alimentów, sposobu sprawowania władzy rodzicielskiej i kontaktów z małoletnimi dziećmi stron, tj. .................... (imię i nazwisko dziecka), urodzonym/ą .................... roku (data urodzenia dziecka), oraz .................... (imię i nazwisko dziecka), urodzonym/ą .................... roku (data urodzenia dziecka).
§ 2
Rozwód, władza rodzicielska, miejsce zamieszkania dzieci
1. Strony zgodnie oświadczają, że wyrażają zgodę na rozwiązanie małżeństwa przez Sąd Okręgowy w .................... bez orzekania o winie którejkolwiek ze stron.
2. Strony zgodnie wnoszą o pozostawienie władzy rodzicielskiej obojgu rodzicom.
3. W przypadku rozwiązania małżeństwa Strony ustalają, że miejscem zamieszkania małoletnich dzieci: .................... (imię i nazwisko dziecka), urodzonego/ej .................... (data urodzenia dziecka), oraz .................... (imię i nazwisko dziecka), urodzonego/ej .................... (data urodzenia dziecka), będzie miejsce zamieszkania matki dzieci .................... (imię i nazwisko matki), która będzie sprawować opiekę nad dziećmi.
§ 3
Zaspokajanie potrzeb dzieci (alimenty)
Strony zgodnie ustalają, że ojciec dzieci .................... (imię i nazwisko) będzie płacił alimenty na rzecz małoletnich dzieci, w wysokości: .................... zł (słownie: .................... złotych) na rzecz .................... (imię i nazwisko dziecka) oraz .................... zł (słownie: .................... złotych) na rzecz .................... (imię i nazwisko dziecka), do rąk matki dzieci .................... (imię i nazwisko matki), przelewem na konto matki o numerze ...................., do 1. dnia każdego miesiąca wraz z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia w zapłacie którejkolwiek z rat.

§ 4
Plan wychowawczy
1. Kontakty z dziećmi w roku szkolnym
1.1. Ojciec będzie odbierał dzieci ze szkoły dwa razy w tygodniu, tj. w poniedziałki i środy, i przebywając z nimi, zapewni odrabianie przez dzieci lekcji i odwiezie je do domu do godziny 20.00 w okresie zimowym, a do godziny 21.00 w okresie letnim. Wskazany czas obejmuje również udział dzieci w zajęciach pozaszkolnych. W szczególnych przypadkach dzieci mogą być odbierane przez zaakceptowanego przez obydwie strony członka rodziny lub nianię.
1.2. W przypadku gdyby matka dzieci nie mogła odebrać dzieci ze szkoły w czasie dla niej przeznaczonym, poinformuje o tym ojca dzieci. W takiej sytuacji ojciec będzie zabierał dzieci do swojego miejsca zamieszkania i odwiezie je do ich miejsca zamieszkania zgodnie z ustaleniami poczynionymi w tym zakresie z matką dzieci.
1.3. W przypadku choroby dzieci będą one pozostawały w miejscu zamieszkania lub innym miejscu zgodnie ze wskazaniem lekarza. W takim przypadku w czasie przypisanym ojcu dzieci przysługuje prawo odwiedzin dzieci w miejscu zamieszkania przez okres nie dłuższy niż 3 godziny i bez możliwości nocowania, chyba że strony zgodnie postanowią inaczej.
1.4. Ojciec dzieci będzie spędzał czas z dziećmi w co drugi weekend (począwszy od .................... roku), zabierając je w piątek ze szkoły i odwożąc do miejsca zamieszkania w niedzielę do godziny 20.00 w okresie zimowym, a do godziny 21.00 w okresie letnim.
1.5. W przypadku jakichkolwiek zmian w rytmie spotkań z dziećmi będą one uzgadniane:
-	z 2-dniowym wyprzedzeniem w przypadku zabierania dzieci w tygodniu;
-	z 5-dniowym wyprzedzeniem w przypadku zabierania dzieci w weekendy,
w formie określonej w pkt 10 niniejszego paragrafu.
2. Kontakty z dziećmi podczas świąt, wakacji i długich weekendów
2.1. Strony zgodnie ustalają, że czas wakacji letnich i zimowych spędzać będą z dziećmi oddzielnie, przez połowę czasu, z wyłączeniem uzgodnionych wspólnie - z trzymiesięcznym wyprzedzeniem - form wyjazdów zorganizowanych w grupach rówieśniczych lub pobytów dzieci u dziadków lub przyjaciół dzieci. Matka dzieci będzie przebywać z dziećmi w pierwszym okresie wakacji w latach parzystych, począwszy od .................... roku, a ojciec dzieci w latach nieparzystych, począwszy od .................... roku. Ojciec będzie spędzał w okresie wakacji z obydwojgiem dzieci łącznie nie mniej niż 2 tygodnie.
2.2. Święta Bożego Narodzenia i Wielkiej Nocy dzieci będą spędzały w jednym miejscu przez cały okres Świąt, bez konieczności ich przewożenia lub dzielenia czasu Świąt. Rodzice zgodnie ustalają, że w przypadku pobytu z jednym rodzicem dzieci spędzą z drugim rodzicem dzień poprzedzający wyjazd w godz. 9.00-20.00.
2.3. Okres Świąt Bożego Narodzenia i Wielkiej Nocy rodzice będą spędzać z dziećmi naprzemiennie, począwszy od Bożego Narodzenia .................... roku - gdy to czas z dziećmi spędzi matka dzieci.
2.4. Czas pomiędzy Świętami Bożego Narodzenia i do ostatniego wolnego dnia po Nowym Roku dzieci spędzać będą z drugim rodzicem, z którym nie spędziły Świąt Bożego Narodzenia.
2.5. W przypadku tzw. długich weekendów rodzice przyjmują zasadę spędzania z dziećmi czasu wolnego związanego:
a)	ze świętami 1 i 3 maja oraz Świętem Niepodległości w listopadzie przez rodzica, który nie spędzał z dziećmi świąt opisanych w pkt 11, tj. analogicznie: Wielkiej Nocy (dla dni wolnych w maju) i Bożego Narodzenia (dla dni wolnych Święta Niepodległości).
b)	Święto Bożego Ciała dzieci będą spędzały w danym roku z rodzicem, z którym spędziły Wielkanoc.
c)	Święto Wszystkich Świętych dzieci spędzą: z ojcem w latach parzystych, z matką - w latach nieparzystych.
2.6. W odniesieniu do ustaleń opisanych w pkt 2.3-2.5 niniejszego paragrafu ojciec dzieci będzie w ustalonych dniach odbierał dzieci między godzinami 9.00-10.00 i odwoził do godziny 20.00 ostatniego dnia, chyba że strony zgodnie postanowią inaczej w formie określonej w pkt 10 niniejszego paragrafu.
2.7. Urodziny dzieci będą się odbywały z poszanowaniem prawa do uczestnictwa w nich obojga rodziców oraz dziadków.
2.8. Rodzice zgodnie oświadczają, że wypełniając warunki niniejszej ugody, będą szanowały wolę dzieci co do spędzania przez nie ich czasu wolnego.
3. Wyjazdy zagraniczne i kwestie paszportowe
3.1. W przypadku uzgodnionych wyjazdów zagranicznych z dziećmi rodzic wyjeżdżający zapewni pełne ubezpieczenie zdrowotne dzieci.
3.2. Paszporty dzieci będą w posiadaniu matki dzieci. W przypadku wyjazdu zagranicznego dzieci z ojcem matka dzieci zobowiązuje się wydać ojcu dzieci paszporty dzieci na czas jego wyjazdu z dziećmi, a ojciec zobowiązuje się zwrócić paszporty niezwłocznie po powrocie.
3.3. W przypadku utraty ważności lub zagubienia paszportów dzieci ojciec wyraża zgodę na sporządzenie nowych paszportów. W takim przypadku rodzice zobowiązują się niezwłocznie pójść do właściwego urzędu celem sporządzenia i podpisania wymaganych prawem dokumentów.
4. Komunikacja telefoniczna z dziećmi
4.1. Rodzice ustalają do kontaktów wzajemnych następujące numery telefonów:
a)	matka dzieci .................... - tel. .................... 
b)	ojciec dzieci .................... - tel. .................... 
4.2. Matka zobowiązuje się nie utrudniać kontaktów telefonicznych ojca z dziećmi w czasie ich pobytu na wyjazdach, podczas świąt, wakacji lub tzw. długich weekendów. Do tego samego zobowiązuje się ojciec w stosunku do matki, gdy dzieci będą przebywały z ojcem.
5. Edukacja dzieci
5.1. Za kontakty ze szkołą w sprawach dzieci rodzice będą odpowiedzialni wspólnie.
5.2. Każde z nich może uzyskać informację o wynikach w nauce dzieci oraz czynionych przez nie postępach, w tym do udziału w spotkaniach rodziców z nauczycielem na tzw. wywiadówkach.
6. Kwestie zdrowotne
6.1. Lekarzem pierwszego kontaktu będzie lekarz .................... w przychodni .................... Za okresowe badania i kontakty z lekarzem pierwszego kontaktu w razie potrzeby odpowiedzialna będzie matka dzieci .................... 
6.2. Dzieci (o ile jest taka potrzeba) będą podlegać specjalistycznemu leczeniu/terapii w następujących placówkach .................... Za kontakty ze specjalistyczną placówką medyczną/terapeutyczną w razie potrzeby odpowiedzialna będzie matka dzieci.
6.3. Opieka dentystyczna dzieci będzie prowadzona w następującej placówce: .................... Za okresowe badania i kontakty z dentystą/ortodontą w razie potrzeby odpowiedzialny będzie ojciec dzieci.
7. Dostęp do ważnych informacji dotyczących dzieci
7.1. Oboje rodzice mają pełny dostęp do dokumentacji dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i dokumentacji dotyczącej innych ważnych aspektów życia dzieci.
7.2. Rodzice zobowiązują się do niezwłocznego informowania się nawzajem o każdej zmianie dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i innych ważnych aspektów życia dzieci.
8. Rodzice zobowiązują się informować się wzajemnie o każdej zmianie miejsca pobytu dzieci trwających dłuższej niż .................... dni.
9. Rodzice zobowiązują się nie podważać autorytetu i dobrego imienia drugiego rodzica oraz członków jego rodziny oraz nie pozwalać osobom trzecim, by to robiły w obecności dzieci.
10. Wprowadzanie zmian do niniejszego porozumienia
10.1. Wprowadzanie tymczasowych zmian ustaleń zawartych w niniejszej ugodzie wymaga ustnej zgody rodziców, z wyjątkiem zmian pkt 1 pkt 1.1 i 1.4 niniejszego paragrafu, które wymagają zgody pisemnej.
10.2. Trwałe zmiany niniejszego porozumienia wymagają pisemnej zgody obojga rodziców.
§ 5
Postanowienia końcowe
1. Rodzice zobowiązują się do rozwiązywania problemów wynikających z przyjętych w niniejszej ugodzie ustaleń na drodze dyskusji z poszanowaniem równości praw obu stron, a jeśli nie przyniesie to rezultatu - na drodze mediacji prowadzonej przez bezstronną osobę, a jeśli nie przyniesie to rezultatu - na drodze sądowej przez złożenie wniosku o rozstrzygnięcie o sprawach istotnych dla życia dziecka.
2. Strony zobowiążą swoich pełnomocników procesowych do złożenia ugody w Sądzie Okręgowym, w którym wszczęto sprawę o rozwód.
3. Ugoda została sporządzona w czterech jednobrzmiących egzemplarzach - po jednym dla każdego z rodziców, dla sądu oraz dla mediatora.
..............................	..............................
(podpis strony)	(podpis strony)
.................................
(podpis mediatora)