Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXXIV/707/12
Rady Miasta Bydgoszczy
z dnia 14 listopada 2012 r.

Wniosek  zgłoszeniowy

1.	Kategoria (A – poezja, B – proza i eseistyka, C – poziom edytorski):

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2.	Tytuł książki:

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3.	Opis książki:

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4.	Wydawca/Autor:

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5.	Siedziba  i adres :

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6.	Telefony /e – mail :

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7.	Osoba do kontaktu/ Osoba zgłaszająca :

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8.	Rok wydania

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Bydgoszcz, dnia ..................................                            Czytelny podpis:..................................