WNIOSEK 	
O USTALENIE  PRAWA  DO  ZASIŁKU  RODZINNEGO ORAZ  DODATKÓW  DO  ZASIŁKU  RODZINNEGO

1.	Zapoznaj się z warunkami przysługiwania zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI V 
   wniosku.
2.	Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
3.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

4.	Pola wyboru zaznaczaj

v  lub   X .

   Wniosek dotyczy okresu zasiłkowego :        2018 / 2019
(1)	Okres zasiłkowy trwa OD 1 LISTOPADA DO 31 PAŹDZIERNIKA NASTĘPNEGO ROKU KALENDARZOWEGO.

NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO  (1)

					 PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
					      URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
				              Wydział Świadczeń Rodzinnych

ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO  (1)
01. Gmina /  Dzielnica

BYDGOSZCZ

03. Miejscowość

02. Kod pocztowy
  8   5    
04. Ulica

8	2	
BYDGOSZCZ

5	

WOJSKA  POLSKIEGO

06.  Numer mieszkania

05. Numer domu

	65

(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.

CZĘŚĆ I
1.	Dane osoby składającej wniosek o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „wnioskodawcą”
DANE  WNIOSKODAWCY
1.	Imię

2.	Nazwisko

3.	Numer PESEL	04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
5.	
Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

6.	Obywatelstwo

7.	Stan cywilny (2)

   (1)  Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.
   (2)  Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu),
          wdowa, wdowiec.
ADRES  ZAMIESZKANIA
01.	ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA
    
02.	Kod pocztowy                             03. Miejscowość 

04. Gmina / Dzielnica 

05.	Numer telefonu (1)                                                                                       06. Adres poczty elektronicznej – e- mail (2)                                                                                

(1)	Numer nie jest obowiązkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku.   
(2)	Podanie adresu e-mail ułatwi  kontakt w sprawie  wniosku i jest  obowiązkowe gdy składasz wniosek drogą elektroniczną

2.	Składam wniosek o zasiłek rodzinny na następujące dzieci:
(Jeżeli liczba dzieci, na które ustala się prawo do zasiłku rodzinnego jest większa, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik
SR-1Z)
DANE DZIECKA - 1
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

Rok (rrrr)

/

				

				

Rok (rrrr)
/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku

szkolnym/akademickim:

				

.

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 1

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 1
Gmina / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer lokalu:

Zagraniczny kod pocztowy: (1)	Nazwa państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

DANE DZIECKA - 2
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

Rok (rrrr)

/

				

				

Rok (rrrr)
/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku

szkolnym/akademickim:

				

.

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 2

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 2
Gmina / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer lokalu:

Zagraniczny kod pocztowy: (1)	Nazwa państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

DANE DZIECKA - 3
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

Rok (rrrr)

/

				

				

Rok (rrrr)
/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku

szkolnym/akademickim:

				

.

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 3

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 3
Gmina / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer lokalu:

Zagraniczny kod pocztowy: (1)	Nazwa państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

DANE DZIECKA - 4
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Obywatelstwo:

Stan cywilny: (2)

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.
(2)	Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamężna, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu), wdowa, wdowiec.

Oświadczam, że dziecko uczęszcza do szkoły/szkoły wyższej w roku szkolnym/akademickim:
Rok (rrrr)	Rok (rrrr)

Rok (rrrr)

/

				

				

Rok (rrrr)
/

oraz oświadczam, że będzie uczęszczać do szkoły/ szkoły wyższej w roku

szkolnym/akademickim:

				

.

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacający zasiłek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 4

(1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukończenia 24. roku życia) na dziecko, które kontynuuje naukę w szkole wyższej, tylko jeśli legitymuje się ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności.

DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO - 4
Gmina / Dzielnica:

Kod pocztowy:

-

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:	Numer lokalu:

Zagraniczny kod pocztowy: (1)	Nazwa państwa: (1)

(1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

Składam wniosek o dodatki do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci (wpisz dane dziecka i zaznacz rodzaj/rodzaje dodatków do zasiłku rodzinnego o które wnioskujesz dla tego dziecka):
(Jeżeli liczba dzieci, na które ustala się dodatki do zasiłku rodzinnego jest większa, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik
SR-1Z)

DANE DZIECKA - 1
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU:
opieki nad dzieckiem w okresie

samotnego wychowywania dziecka

urodzenia dziecka

korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku)

(dodatek przysługuje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij część III wniosku)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku oraz Załącznik 
ZSR-12
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku
możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku

DANE DZIECKA - 2
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU:
opieki nad dzieckiem w okresie

samotnego wychowywania dziecka

urodzenia dziecka

korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku)

(dodatek przysługuje makysmalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij część III wniosku)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych 
z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku oraz Załącznik 
ZSR-12
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku

DANE DZIECKA - 3
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU:
opieki nad dzieckiem w okresie

samotnego wychowywania dziecka

urodzenia dziecka

korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku)

(dodatek przysługuje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij część III wniosku)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych 
z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku oraz Załącznik 
ZSR-12
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku

DANE DZIECKA - 4
Imię:

Nazwisko:

DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU:

opieki nad dzieckiem w okresie

samotnego wychowywania dziecka

urodzenia dziecka

korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij część II wniosku)

(dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij część III wniosku)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

rozpoczęcia roku szkolnego

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych 
z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku oraz Załącznik 
ZSR-12
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij część IV wniosku

3.	Dane członków rodziny:

Wpisz tutaj wszystkich członków twojej rodziny, czyli odpowiednio:
-	wnioskodawcę (siebie),
-	dane osób (dzieci), na które wnioskujesz o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego,
-	dane Twojego małżonka albo drugiego rodzica dzieci, z którym wychowujesz co najmniej jedno wspólne dziecko,
-	pozostałe dzieci w wieku do ukończenia 25 r. życia, na które nie wnioskujesz o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, ale które pozostają na Twoim utrzymaniu,
-	dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli 
w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub zasiłek dla opiekuna.

Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o świadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 
4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz.U. z 2017 r. poz.2092).

Do członków rodziny nie zalicza się:
-     dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,

-	dziecka pozostającego w związku małżeńskim,
-	pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

Dziecko, zgodnie z art. 3 pkt 4 ustawy o świadczeniach rodzinnych, oznacza dziecko własne, małżonka, przysposobione oraz dziecko, 
w sprawie którego toczy się postępowanie o przysposobienie, lub dziecko znajdujące się pod opieką prawną.
W skład mojej rodziny wchodzą:
(Jeżeli w skład rodziny wchodzi więcej osób, należy dodatkowo wypełnić i dołączyć do niniejszego formularza załącznik SR-1Z)

DANE OSOBY - 1, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Pokrewieństwo (relacja do wnioskodawcy):

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Zaznacz jeżeli dziecko, będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2)	Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie 
   o umiarkowanym  albo  o  znacznym  stopniu  niepełnosprawności.

DANE OSOBY - 2, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Pokrewieństwo (relacja do wnioskodawcy):

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Zaznacz jeżeli dziecko, będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2)	Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie 
   o umiarkowanym  albo  o  znacznym  stopniu  niepełnosprawności.

DANE OSOBY - 3, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Pokrewieństwo (relacja do wnioskodawcy):

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Zaznacz jeżeli dziecko, będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2)	Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie 
    o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

DANE OSOBY - 4, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Pokrewieństwo (relacja do wnioskodawcy):

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Zaznacz jeżeli dziecko, będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2)	Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie 
         o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

DANE OSOBY - 5, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Pokrewieństwo (relacja do wnioskodawcy):

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Zaznacz jeżeli dziecko, będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2)	Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie 
o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

DANE OSOBY - 6, WCHODZĄCEJ W SKŁAD RODZINY
Imię:

Nazwisko:

Numer PESEL:

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

											

Pokrewieństwo (relacja do wnioskodawcy):

(1)	Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Zaznacz jeżeli dziecko, będące członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawności  (2)

(2)	Zaznacz jeśli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (w przypadku dziecka w wieku do ukończenia 16. roku życia) lub orzeczenie 
o umiarkowanym  albo  o  znacznym  stopniu  niepełnosprawności.

4.	Zaznacz organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Brak (1)

Inny

Nazwa i adres właściwej jednostki:

(1) Zaznacz „Brak”, gdy ani za Ciebie, ani za żadnego z członków Twojej rodziny nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5.	Dane dotyczące dochodów członków rodziny
5.1	Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku:

Rok kalendarzowy (1)

wyniosła:

Kwota alimentów

								

zł,gr	zł.

5.2	W roku kalendarzowym(1) poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, Ja lub członkowie mojej rodziny (wskazani w Części I pkt 3 wniosku):

TAK	NIE

TAK	NIE

TAK	NIE

osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, a rt. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.) wskazane w pouczeniu do Załącznika ZSR-05
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZSR-05 do wniosku)
osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa,
(w przypadku zaznaczenia dołącz do wniosku zaświadczenie z urzędu skarbowego zawierające dane dotyczące opodatkowania działalności Twojej lub członka/członków Twojej rodziny, podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa)

osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
(w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo oświadczenie o wielkości Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa członka/członków rodziny stanowiące Załącznik ZSR-07 do wniosku).

(1) Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

5.3	W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku:

nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1)	nie nastąpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1)

(1)	Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną:
-	uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
-	utratą zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
-	utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej, lub rodzicielskiego  świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia  2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym (Dz.U. poz. 303).
-	wykreśleniem z rejestru pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r.
o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2017 r. poz. 2336 oraz z 2018 r. poz. 650 I 858) lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.),
-	utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
-	utratą świadczenia rodzicielskiego,
-	utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
-	utratą stypendium doktoranckiego określonego w art 209  ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca  2018 r. –  Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także – zgodnie 
z przepisem przejściowym: art 336 pkt. 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy  wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r. poz. 1669) utratą dotychczasowego stypendium doktoranckiego określonego w art 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.).

5.4	W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku: nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny

dochodu (2)

nie nastąpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu (2)

(2)	Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
-	zakończeniem  urlopu  wychowawczego,
-	uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
-	uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej, lub rodzicielskiego  świadczenia uzupełniającego , o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia  2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniajacym,
-	rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 
20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,
-	uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-	uzyskaniem  świadczenia  rodzicielskiego,
-	uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
-	uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art 209  ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.  –   Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce,  a także  – zgodnie z art 336 pkt. 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy  wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym I nauce (Dz.U. z 2018 r. poz. 1669) uzyskaniem dotychczasowego stipendium doktoranckiego określonego w art 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. 
z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.).

Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje się do dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wyrejestrowania lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, jeżeli członek rodziny lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i w okresie 3 miesięcy licząc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiającego dzieło lub ponownie rozpoczęli pozarolniczą działalność gospodarczą.

CZĘŚĆ II DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Oświadczam, że:
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
—	Składam wniosek o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na dziecko/dzieci:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 1
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 2
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 3
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 4
Imię:

Nazwisko:

Oświadczam, że:
—	dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad wyżej wymienionym/wymienionymi dzieckiem/dziećmi w okresie korzystania z urlopu wychowawczego:

nie był nigdy pobierany

był pobierany w okresie:

Od dnia (podaj datę) do dnia (podaj datę)

—	z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
—	nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
—	nie otrzymuję świadczenia rodzicielskiego,
—	nie podjęłam/nie podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
—	dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym,
z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni 
w tygodniu, ani nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

W przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania 
z urlopu wychowawczego musisz dodatkowo wypełnić Załącznik ZSR-08, czyli oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.

CZĘŚĆ III DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA

Oświadczam, że:
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

—	jestem:

panną	kawalerem

osobą pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu

osobą rozwiedzioną	wdową	wdowcem

—	wspólnie z drugim rodzicem:

nie wychowuję co najmniej jednego dziecka

wychowuję co najmniej jedno dziecko

—	świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, nie zostało zasądzone ponieważ:

-	drugi z rodziców dziecka nie żyje;
-	ojciec dziecka jest nieznany;
-	powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone.

CZĘŚĆ IV DODATEK Z TYTUŁU PODJĘCIA PRZEZ DZIECKO NAUKI W SZKOLE POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że w obecnym roku szkolnym oraz w kolejnym roku szkolnym:
—	dziecko/dzieci będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania:

DANE DZIECKA - 1
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA - 2
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA - 3
Imię:

Nazwisko:

DANE DZIECKA - 4
Imię:

Nazwisko:

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki poza miejscem zamieszkania zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

W przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) musisz dodatkowo wypełnić Załącznik ZSR-12 czyli oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.

CZĘŚĆ V POUCZENIA I OŚWIADCZENIA

1.	POUCZENIE – przeczytaj treść poniższego pouczenia.
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 2220 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek rodzinny przysługuje:

1)	rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;
2)	opiekunowi faktycznemu dziecka;
3)	osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.
Zasiłek rodzinny przysługuje:

1)	obywatelom polskim,
2)	cudzoziemcom:
a)	do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b)	jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
c)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku, z okolicznościami o których mowa 
w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz.U. z 2018 r. poz. 2094), lub w związku 
z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
d)	posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy.
e)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
—	na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 
12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub

—	w zwiazku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywajacego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 139n ust. 1 ustawy 
z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach
—	jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z członkami rodzin, z wyłaczeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na okres nieprzekraczajacy 9 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczania społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej 
f)	przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
-	na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art 151 lub art 151 b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
-	na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych,
-	w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach określonych w art 156 b ust.1 ustawy z dnia 
     12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,
-	z wyłaczeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres nieprzekraczajacy 
6 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe 
o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Prawo do zasiłku rodzinnego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek rodzinny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:
1)	18 roku życia lub
2)	nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, albo
3)	24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).
Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy się w szkole lub 
w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).
W przypadku ukończenia przez dziecko, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy, lub osobę o której mowa w art. 6 ust. 1a ustawy, szkoły wyższej w trakcie ostatniego roku studiów, prawo do zasiłku rodzinnego przysługuje do zakończenia tego roku studiów, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy, lub osobę o której mowa w art. 6 ust. 1a ustawy, 24 r. życia (art. 6 ust. 1b ustawy).
Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, szkołę ponadpodstawową oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także młodzieżowy ośrodek socjoterapii, specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy. Za szkołę uważa się także gimnazja oraz szkoły ponadgimnazjalne do czasu zakończenia kształcenia w tych szkołach.
Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów o szkolnictwie wyższym oraz kolegium pracowników służb społecznych.
Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:
1)	dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);
2)	dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);
3)	osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);
4)	pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).
Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało ustalone na rzecz dziecka od jego rodzica, świadczenie alimentacyjne na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, chyba że (art. 7 pkt 5 ustawy):
1)	rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;
2)	ojciec dziecka jest nieznany;
3)	powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;
4)	sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka,
5)	dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych 
i powtarzających się okresach.
Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy 
o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7
pkt 6 ustawy).
W przypadku zbiegu prawa do zasiłku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przysługującego pracownikom polskich
placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych przysługuje prawo do jednego wybranego świadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego przysługują, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie przekracza
kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie (art. 5 ust. 1 ustawy). W przypadku gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące
się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności, zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w art. 5 ust. 2 ustawy.

W przypadku gdy dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie lub dochód osoby uczącej się przekracza kwotę uprawniającą daną rodzinę lub osobę uczącą się do zasiłku rodzinnego pomnożoną przez liczbę członków danej rodziny o kwotę nie wyższą niż łączna kwota zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami przysługujących danej rodzinie w okresie zasiłkowym, na który jest ustalane prawo do tych świadczeń, zasiłek rodzinny wraz z dodatkami przysługują w wysokości różnicy między łączną kwotą zasiłków rodzinnych wraz 
z dodatkami, a kwotą, o którą został przekroczony dochód rodziny. Łączną kwotę zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami, o której mowa w zdaniu poprzednim, stanowi suma przysługujących danej rodzinie w danym okresie zasiłkowym:
1)	zasiłków rodzinnych podzielonych przez liczbę miesięcy, na które danej rodzinie jest ustalane prawo do tych zasiłków;
2)	dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, samotnego wychowywania dziecka, wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, kształcenia i rehabilitacji dziecka - podzielonych przez liczbę miesięcy, na które danej rodzinie jest ustalane prawo do tych dodatków;
3)	dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: urodzenia dziecka, rozpoczęcia roku szkolnego, podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania - podzielonych przez 12.
W przypadku gdy wysokość zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami przysługująca danej rodzinie, ustalona zgodnie z powyższym mechanizmem, jest niższa niż 20,00 zł, świadczenia te nie przysługują (art. 5 ust. 3-3d ustawy).

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie dłużej jednak niż przez okres:
1)	24 miesięcy kalendarzowych;
2)	36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;
3)	72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo 
o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Osobie, o której mowa w art. 10 ust. 1 ustawy, przysługuje jeden dodatek w wysokości 400,00 zł miesięcznie, niezależnie od liczby dzieci pozostających pod jej opieką.
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli:
1)	osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;
2)	osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;
3)	dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, 
z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4)	osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego;
5)	osoba ubiegająca się korzysta ze świadczenia rodzicielskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostały zasądzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:
1)	drugi z rodziców dziecka nie żyje;
2)	ojciec dziecka jest nieznany;
3)	powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie uczącej się, jeżeli oboje rodzice osoby uczącej się nie żyją (art. 11a ust. 2 ustawy).
Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na następne dziecko w rodzinie uprawnione do zasiłku rodzinnego (art. 12a ustawy).
Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego (art. 13 ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się na pokrycie zwiększonych wydatków związanych 
z rehabilitacją lub kształceniem dziecka w wieku:
1)	do ukończenia 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności;
2)	powyżej 16 roku życia do ukończenia 24 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem, o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Dodatek z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego przysługuje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się na częściowe pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysługuje również na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypłatę dodatku składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczęto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy).
Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się:
1)	w związku z zamieszkiwaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły ponadpodstawowej lub szkoły artystycznej, 
w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także szkoły podstawowej w przypadku dziecka lub osoby uczącej się, legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, albo

2)	w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadpodstawowej, a także szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w szkole ponadpodstawowej.
Art.15 ust. 1 ustawy stosuje się odpowiednio do uczniów gimnazjów oraz szkół ponadgimnazjalnych (w brzmieniu obowiązującym do dnia 31 sierpnia 2017 r.), do czasu zakończenia kształcenia w tych szkołach.
Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki (od września do czerwca następnego roku kalendarzowego).

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:
1)  świadczenia rodzicielskiego lub
2)    świadczenia pielęgnacyjnego, lub
3)	specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub
4)	dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub
5)	zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów
     –	przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną - także w przypadku, gdy świadczenia te przysługują   
   w związku z opieką nad różnymi osobami (art. 27 ust 5).
W przypadku:
1)	wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny,
2)	uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) związanego z:
a)	zakończeniem urlopu wychowawczego,
b)	uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
c)	uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
d)	uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, 
a także emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej, lub rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego , o którym mowa 
w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniajacym
e)	rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art.
16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych,
f)	uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
g)	uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,
h)	uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
i)	  uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. –  Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także – zgodnie z przepisem przejściowym: art 336 pkt. 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy  wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r. poz. 1669) utratą dotychczasowego stypendium doktoranckiego określonego w art 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.).
3)	wyjazdu wnioskodawacy lub członka jego rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,
4)    wystąpienia innych niż wymienione w pkt 1 i 2 zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności związanych z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tych świadczeń na podstawie art. 5 ust. 3 – 3c ustawy lub konieczności weryfikacji prawa do tych świadczeń z uwzględnieniem art. 5 ust. 4c ustawy,
–	wnioskodawca jest obowiązany do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych   o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych,
a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.
   
2.	Proszę o wpłatę zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego na następujący nr rachunku bankowego / 
	w spółdzielczej kasie oszczędnościowo- kredytowej (1):

……………………………………………….............................................………………………………………………………….

……………………………………………………..............................................……………………………………………….……
(imię i nazwisko, adres, pesel właściciela rachunku )

																										
(1) Wypełnij jeśli chcesz,aby  zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasilku  rodzinnego  były przekazywane na rachunek bankowy / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej.

                              Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.

3.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE USTALENIA PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO NA DZIECKO
Oświadczam, że:
—	powyższe dane są prawdziwe,
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,
—	na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
—	pełnoletnie dziecko/dzieci na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest/nie są uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko,
—	dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,

—	członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

—	nie przebywam ani członek mojej rodziny, w tym współmałżonek lub drugi rodzic dziecka/dzieci nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2)

—	  przebywam lub członek mojej rodziny, w tym współmałżonek lub drugi rodzic dziecka/dzieci przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2).
  (w przypadku zaznaczenia wypełnij sekcję DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ):
(1)	Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej 
      Polskiej.
(2)	Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji,
      Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, 
    Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ
Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci wraz 
z adresem zamieszkania poza granicami RP, okres pobytu, nazwę i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP:

	

	

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

   	   	 

(Miejscowość)	(Data: dd / mm / rrrr)

(Podpis  wnioskodawcy)

4.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY - OSOBY UCZĄCEJ SIĘ DOTYCZĄCE USTALENIA PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Oświadczam, że:
—	powyższe dane są prawdziwe,
—	zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,
—	nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,
—	nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko,
—	nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałam/nie zostałem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

—	nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego za granicą, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

—	nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2)

—	przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2).

(1)	Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej 
      Polskiej.
(2)	Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji,
Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                       (Miejscowość)                                                                           (Data: dd / mm / rrrr)                                       (Podpis  wnioskodawcy)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)

2)

3)

                                                                                                                                                                          ZSR-05
OŚWIADCZENIE  WNIOSKODAWCY
O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH
W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E i ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ.U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.)

1.	Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
2.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

DANE  WNIOSKODAWCY	
	01.	Imię
		
	02. Nazwisko
      		
	03. Numer PESEL	04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)		
														
	(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.		

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów)
Imię

Nazwisko

Numer PESEL	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

								

Oświadczam, że Ja albo wyżej wymieniony członek rodziny w roku kalendarzowym (1):

Rok (rrrr)

uzyskał dochód w wysokości:

zł,gr

zł z tytułu:

1.	

							

(wpisz rodzaj dochodu)

zł,gr	zł,

								

2.

							

(wpisz rodzaj dochodu)

zł,gr	zł,

3.

							

(wpisz rodzaj dochodu)

zł,gr	zł,

4.

							

(wpisz rodzaj dochodu)

zł,gr	zł,

5.
                                                                                  (wpisz rodzaj dochodu)
(1)	 Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia  dochodu rodziny w przypadku ubiegania się  o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami
               (w przypadku  ubiegania się o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami na okres trwajacy od 1 listopada 2018 r.  do 31 października 2019 r., nalezy wpisać rok 2017 ). 
  zł

POUCZENIE
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na podstawie przepisów 
o podatku dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 
z 2018 r. poz. 2220, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”:

-	renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-	renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach określonych w przepisach 
o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-	świadczenia pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym 
i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

-	dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

-	świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

-	ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

-	renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939- 1945, otrzymywane z zagranicy,

-	zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

-	środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc,

-	należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 2018 r. poz. 917, 1000, 1076, 1608 i 1629),

-	należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

-	należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby 
te uzyskały dochód,

-	dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone 
o składki na ubezpieczenia społeczne,
-	alimenty na rzecz dzieci,

-	stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art 209 ust.1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce ( Dz.U. poz. 1668 i 2024), a także – zgodnie z przepisem przejściowym: art. 336 pkt. 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r. poz. 1669) – dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. z 2012 r. poz. 572, 
z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2018 r. poz. 1263 
i 1669) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

-	kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane 
z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

-	należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich 
w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

-	dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2018 r. poz. 967),

-	dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

-	ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,

-	ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003- 2006,
-	świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
-	dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

-	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

-	renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

-	zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,

-	świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,

-	pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. 
z 2018r.,poz. 1457, 1560, i 1669) oraz świadczenia , o których mowa w art 86 ust. 1 pkt. 1 – 3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także – zgodnie z przepisem przejściowym: art 336 pkt. 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. Przepisy wprowadzajace ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2018 r. poz. 1669) – dotychczasową pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,

    - kwoty otrzymane na podstwie art 27 f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, 

-	świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 690 oraz z 2019 r. poz. 730), 

-	świadczenie rodzicielskie,

-	zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,

-	stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej.

Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający opodatkowaniu, to m.in.:
1)	stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych 
   i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki;
2)	przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,
a)	stypendia doktoranckie, określone w art. 200 ww. ustawy,
b)	stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak:

—	stypendia dotyczące studentów, określone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy,

—	stypendia dotyczące doktorantów, określone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy,

—	pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy;
3)	stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie;
4)	stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny, (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym), wynikające z ustawy z dnia 
    7 września 1991 r. o systemie oświaty.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                                             
                                                                                     
                             (Miejscowość)                                                      (Data: dd / mm / rrrr  )                                  (Podpis wnioskodawcy składajacego oświadczenie)

ZSR-07

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

1.	Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.
2.	Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL.

DANE  WNIOSKODAWCY	
	01. Imię		
	02. Nazwisko		
	03. Numer PESEL	04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)		
														
	(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.		

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twojego gospodarstwa)
Imię

Nazwisko

Numer PESEL	Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (1)

(1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

		   		

Oświadczam, że w roku kalendarzowym:

Rok(rrrr)

  powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa wyżej

			      ,,					
			   ;  ,				

     wymienionego członka rodziny w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni  wynosiła:

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                                                                                 
                             (Miejscowość)                                                             (Data: dd / mm / rrrr)                                  ( Podpis wnioskodawcy składajacego oświadczenie )