Bydgoszcz, dnia .......................

………………………………
Imię i nazwisko
………………………………..
Adres 
………………………………..
Telefon 

WNIOSEK
O DORĘCZANIE PISM W FORMIE DOKUMENTU
ELEKTRONICZNEGO ZA POMOCĄ ŚRODKÓW 
KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ

Działając na podstawie art. 391 § 1 pkt 2 ustawy z 14.06.1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego                              (t.j. Dz.U. z 2020r. poz. 256 ze zm. ) w zw. z art. 2 pkt 5 ustawy z 18.07.2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2020r. poz. 344) oraz w związku z prowadzonym postępowaniem w sprawie świadczeń realizowanych              przez Wydział Świadczeń Rodzinnych :

wnoszę o doręczanie mi pism w formie dokumentu elektronicznego na adres e-mailowy:

………………………………………………………………..

         Z poważaniem

                                                                                                       ………………………………..
  podpis