Załącznik Nr 4 do uchwały Nr XXXII/593/16                                                      Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r. 

PREZYDENT  MIASTA  BYDGOSZCZY 	
     URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY 
Wydział Świadczeń Rodzinnych 	

                                                    
 
WNIOSEK 
                                     O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 

Proszę wypisać czytelnie swoje dane osobowe oraz dane adresowe.

Wniosek należy złożyć w terminie do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia zdarzenia losowego 
 
1.	Dane osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku szkolnego. 

ANNA

Imię 
 		 Nazwisko 
 	
KOWALSKA

Numer PESEL 
 	
3   3  3   3   3  3   3  3   3   3  3                          1   0 .  1  2 .  1  9  8  5

	 Data urodzenia 

WDOWA

Stan cywilny 
 		 Obywatelstwo 
 	
POLSKIE

	Miejsce zamieszkania 	 Telefon  

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 

Miejscowość 

BYDGOSZCZ

8  5   -   1   2   3

 Kod pocztowy 
 		
Ulica 
 	
MARSOWA

	 Numer domu 
 	Numer mieszkania 

Proszę wypisać czytelnie  dane dziecka, którego dotyczy wniosek.

23                         45  

 
2.	Dane ucznia.  
 
 Imię i nazwisko 

PIOTR  KOWALSKI

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1             15. 04. 2011               SP Nr 30

Numer PESEL 	 Data urodzenia 
                              	Nazwa szkoły 	
 
3.	Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): 

X

   rodziców ucznia / opiekunów		   pełnoletniego ucznia        prawnych 

Proszę zaznaczyć właściwe pole.

	 
	dyrektora szkoły 	 

 
4.	Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego. 
 
a)	Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie: 

2.	   PIOTR  KOWALSKI           15.04.2011            SP  Nr 30                             SYN                    124zł

L.p. 	Imię i nazwisko 	Data urodzenia 	Miejsce pracy / nauki, bezrobocie, renta, emerytura 	Stopień pokrewieństwa 	Dochód 	

1.	   ANNA  KOWALSKA          10.12.1985        POLO MARKET          WNIOSKODAWCA     1 900zł

 	 	 	 	 	 	
 	 	 	
Proszę wypisać czytelnie aktualny dochód na członków rodziny wg tabeli.

 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	
			Dochód łączny rodziny 	
2 024zł

1 012zł

 	
			Dochód na osobę w rodzinie  	 	

 

 

 
b)	Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego (z podaniem     daty): 

W DNIU 02.01.2021 ZMARŁ MÓJ MĄŻ JAN KOWALSKI, KTÓRY PRZEBYWAŁ NA RENCIE.
W CHWILI OBECNEJ POGORSZYŁA SIĘ MÓJ ASYTUACJA DOCHODOWA.
STĄD TEŻ WNIOSKUJĘ O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO.
W ZAŁĄCZENIU KSEROKOPIA AKTU ZGONU.

 

 

 

 

Wypełnia wnioskodawca zgodnie z sytuacją losową w rodzinie.

 

 

 

 

 

Wypełnia wnioskodawca.

 

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2018, poz. 1600 ze zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy.  

BYDGOSZCZ,  20.01.2021                                                                          ANNA  KOWALSKA            

 
 ...........................................                                                                 ...............................................        
      (miejscowość, data)                                                                             (podpis wnioskodawcy) 

   

 
Należny mi zasiłek szkolny, proszę: 

X

           *    Przekazywać przelewem na rachunek bankowy 
                   - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku 

ANNA  KOWALSKA

………………………………………………………………………………………………… 

Proszę o podanie numeru konta, w przypadku jego posiadania oraz danych właściciela rachunku.

3   3  3   3   3  3   3  3   3   3  3

………………………………………………………………………………………………… 
Nr rachunku bankowego 

1   2    3    4    5   6    7    8   9    1    0   1    2    3   4    5   6    7    8   9    1    0   1    2    3   4   

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Wypełnia wnioskodawca.

 
           *    Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A.  

ANNA  KOWALSKA

                                                                                   ……………………………………………………. 
                                                                                                (czytelny podpis wnioskodawcy) 

  *    Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych 

 

 

Wypełnia wnioskodawca.

 

Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi.  

 20.01.2021                                                   ANNA  KOWALSKA            

Bydgoszcz, dnia…………………….                                   ……………………………………………………………...                
                                   (data)                                                    (czytelny podpis wnioskodawcy)