Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXXII/593/16
Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r. 
 
PREZYDENT  MIASTA  BYDGOSZCZY 	
     URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY 
Wydział Świadczeń Rodzinnych 	
  	 
WNIOSEK 

2020 / 2021

 O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁAYCH NA TERENIE BYDGOSZCZY W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY ………………………

Proszę wypisać czytelnie swoje dane osobowe oraz dane adresowe.

1.	Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. 

ANNA

Imię 
 		
KOWALSKA

 Nazwisko 
 		
Numer PESEL 
 	
3   3  3   3   3  3   3  3   3   3  3                          1   0 .  1  2 .  1  9  8  5

	 Data urodzenia 
 		
Stan cywilny 
 	
MĘŻATKA

	 Obywatelstwo 

POLSKIE

	Miejsce zamieszkania 	 Telefon  

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 

  
  	
Miejscowość 
 	
BYDGOSZCZ

	 Kod pocztowy 

8  5   -   1   2   3

 		
Ulica 
 	
MARSOWA

	 Numer domu 

23                         45  

 	Numer 
mieszkania 

Proszę wypisać czytelnie  dane dziecka, którego dotyczy wniosek.

 
2.	Dane ucznia.  

PIOTR  KOWALSKI

 Imię i nazwisko 	
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1             15. 04. 2011               SP Nr 30

Numer PESEL 	 Data urodzenia 
                                	Nazwa szkoły 
 	
3.	Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): 

X

Proszę zaznaczyć właściwe pole.

   rodziców ucznia / opiekunów		   pełnoletniego ucznia        prawnych 

	 
	dyrektora szkoły 	 

4.	Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy. 
 
We wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niżej wymienione osoby: 
  
L.p. 	Imię i nazwisko 	Data urodzenia 	Miejsce pracy / nauki, bezrobocie, renta, emerytura 	Stopień pokrewieństwa 	
 	
1.	   ANNA  KOWALSKA              10.12.1985            BEZROBOTNA                  WNIOSKODAWCA

 	
2.	   GRZEGORZ KOWALSKI        17.07.1980           RENTA                                 MĄŻ

 	
3.	   PIOTR  KOWALSKI              15.04.2003            LO  Nr 5                               SYN

 	 	 	 	 	
 	 	
Proszę wypisać czytelnie dane członków rodziny zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym z uwzględnieniem wszystkich danych zawartych w tabeli.

 	 	 	 	 	

Odpowiedz na pytanie zawarte w punkcie 5

 	 	 	 	 	

5.	
-

-

Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych?                                                     
Jeśli tak, należy wskazać jego wysokość ………………… zł i nazwę instytucji 
przyznającej ………………………………………………………   
6.	Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem lub oświadczeniem) stanowiły: 
W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej należy przedłożyć zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu z tej formy pomocy (bez konieczności wypełniania tabeli). 
  
 	                        Źródło dochodu 	                  Kwota w zł 	
a. 	wynagrodzenie za pracę netto 	 
  	
b. 	zasiłki rodzinne 	
124

  	
c. 	świadczenia pielęgnacyjne 	 
  	
d. 	zasiłek pielęgnacyjny 	 
  	
e. 	dodatek rehabilitacyjny 	 

Zaznacz źródło dochodu dotyczące Twojej rodziny.

f. 	dodatek dla rodzin wielodzietnych 	 
  	
g. 	alimenty 	 
  	
h. 	świadczenia z funduszu alimentacyjnego 	 
  	
i. 	dochody z prowadzenia działalności gospodarczej 	 
  	
j. 	dodatki mieszkaniowe 	
200

  	
k. 	dodatki energetyczne 	 	
l. 	zasiłki dla bezrobotnych 	 
  	
ł. 	emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne netto 	
850

  	
m. 	dochody z gospodarstwa rolnego 	 
                                               	
n. 	inne dochody 	 
                                               	
 	Razem dochody: 	
1 174

                                               	
 	Dochód na osobę w rodzinie: 	
391,33

Wypełnij, jeżeli punkt 7 dotyczy Twojej sytuacji.

7.	Alimenty świadczone na rzecz innych osób 
   ……………………………………………… zł 
     (do wniosku dołączyć dokumenty potwierdzające ich wysokość) 

IX 2020

8.	Czy w miesiącu, w którym składany jest wniosek tj. w miesiącu ……………….... rodzina utraciła dochód w stosunku do dochodów uzyskanych w miesiącu  poprzedzającym miesiąc złożenia  wniosku ? 
Jeśli tak, należy wskazać źródło i wysokość utraconego dochodu …………………….. 

Wpisz miesiąc, w którym składasz wniosek.

………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………….. 

Zaznacz właściwą sytuację dotyczącą Twojej rodziny.

…………………………………………………………………………………………………..   

 

9.	Sytuacja społeczna w rodzinie: 

X

X

RODZINA PEŁNA 	¨ Tak 	¨ Nie 	
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 	 	
1) BEZROBOCIE 	¨ 	
2) NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 	¨ 	
3) CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 	¨ 	
4) WIELODZIETNOŚĆ 	¨ 	
5) ALKOHOLIZM 	¨ 	
6) NARKOMANIA  	¨ 	
7) SAMOTNOŚĆ 	¨ 	

 

 
   
10.	Forma świadczenia pomocy materialnej : 

Całkowite lub częściowe pokrycie udokumentowanych wydatków wymienionych  w katalogu wydatków, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej uchwały 

  

Wypełnia wnioskodawca.

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2019r., poz. 1950 ze  zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy.  
 
 Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Prezydenta Miasta Bydgoszczy  o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego. 

BYDGOSZCZ,  05.09.2020                                                                  ANNA  KOWALSKA            

.....................................                                             ..................................................... 
    (miejscowość, data)                                                                      (podpis wnioskodawcy)  

   
Należny mi stypendia szkolne, proszę: 

X

               Przekazywać przelewem na rachunek bankowy 

Proszę o podanie numeru konta, w przypadku jego posiadania oraz danych właściciela rachunku.

                   - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku 

ANNA  KOWALSKA

3   3  3   3   3  3   3  3   3   3  3

………………………………………………………………………………………………… 
 
………………………………………………………………………………………………… 
Nr rachunku bankowego 

1   2    3    4    5   6    7    8   9    1    0   1    2    3   4    5   6    7    8   9    1    0   1    2    3   4   

 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Wypełnia wnioskodawca.

ANNA  KOWALSKA

                                                                                   ……………………………………………………. 
                                                                                                (czytelny podpis wnioskodawcy) 
  
Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi.  

 05.09.2020                                                 ANNA  KOWALSKA            

Bydgoszcz, dnia…………………….                                   ……………………………………………………………...                
                                   (data)                                                    (czytelny podpis wnioskodawcy)              
                                                                                                                           Załącznik do wniosku                

Zaznacz rodzaj załącznika, który załączasz do wniosku.

                                                                                                                                                                   
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU (dołączone dokumenty zaznaczyć znakiem „x”) 

 05.09.2020                                                          PAWEŁ  KOWALSKA            

 z dnia ………………… dotyczącego stypendysty ………………………………………. 
                                                                                                     (imię i nazwisko) 

X

LP 	RODZAJ ZAŁĄCZNIKA 	
X

1. 	Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające kontynuację nauki. 	q  	
2. 	Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku lub oświadczenie w tym zakresie. 
 	q  	
3. 	Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości uzyskiwanych świadczeń (zasiłek dla bezrobotnych, stypendium stażowe itp.). 
 	q  	
4. 	Oświadczenie o pozostawaniu bez  pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku.  	q  	
5. 	Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie) - właściwe podkreślić. 
 	q  	
6. 	Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach. 
 	
X

q  	
7. 	Odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy oraz decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić. 
 	q  	
8. 	Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych. 
 	q  	
9. 	Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni. 
 	q  	
10. 	Oświadczenie o źródle i wysokości utraconego dochodu. 
 	q  	
11. 
 
 	Inne dokumenty, wymienić jakie: 
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… 	q  	

BYDGOSZCZ,  05.09.2020                                                                  ANNA  KOWALSKA            

 …………………………………..                                  …………………………………… 
          miejscowość, data                                                                                     podpis 

Wypełnia wnioskodawca.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXII/593/16
Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r.

ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH
Z POMOCY SPOŁECZNEJ

Bydgoszcz, dnia …………………….

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej - Rejonowy Ośrodek Pomocy Społecznej
…………………………………….....................................................................................
w Bydgoszczy zaświadcza , że Pan/i/ ………………………………………………………
zam……………………………………………………, w miesiącu ………………………
korzystała ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, wypłacanych przez Ośrodek.
Wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie, na podstawie której przyznano świadczenie 
pieniężne z pomocy społecznej wynosiła ………………………….. zł.

Podpis…………………………….

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXXII/593/16
Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r.

KATALOG WYDATKÓW PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI :
1. podręczniki szkolne, lektury, encyklopedie i inne książki pomocne w realizacji procesu edukacyjnego,
2. pomoce dydaktyczne, w tym np. tablice matematyczne, chemiczne, globusy oraz inne publikacje o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach, np. edukacyjne programy komputerowe,
3. komputer (PC, laptop, notebook, netbook, tablet), oprogramowanie systemowe, nośniki danych, drukarka, papier, tusz do drukarki, koszt naprawy lub modernizacji komputera,
4. tornister (plecak/ torba szkolna) oraz przybory szkolne np.: zeszyty, długopisy, piórniki itp.,
5. pomoce dydaktyczne zgodne z kierunkiem kształcenia,
6. przedmioty nie stanowiące pomocy dydaktycznych, ale mające wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia, np. biurko, krzesło do biurka,
7. strój gimnastyczny (sportowy) na zajęcia wychowania fizycznego w szkole i na sportowe zajęcia pozaszkolne (udokumentowane), w ilości potrzebnej wyłącznie na ww. zajęcia,
8. strój apelowy (dla dziewcząt biała bluzka, spódnica lub spodnie wizytowe, buty wizytowe,
dla chłopców: koszula, spodnie lub garnitur, buty wizytowe) oraz strój harcerski,
9. odzież ochronna niezbędna do nauki zawodu,
10. sprzęt niezbędny do realizacji dodatkowych zajęć pozaszkolnych (np. w przypadku trenowania kolarstwa - rower, koszykówki - piłki do koszykówki, nauki muzyki - instrument muzyczny),
11. okulary korekcyjne do pracy przy komputerze,
12. koszty związane z wyjściem do kina, teatru, muzeum w ramach zajęć zorganizowanych przez szkołę,
13. koszty transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły lub na zajęcia pozalekcyjne (faktury, paragony lub bilety okresowe imienne wraz z kartą miejską),
14. opłaty za zajęcia pozaszkolne (np.: muzyczne, plastyczne, językowe, sportowe i inne o charakterze edukacyjnym),
15. opłaty za zajęcia: wyrównawcze, korekcyjne prowadzone poza systemem szkolnym,
16. koszty wycieczek szkolnych o charakterze edukacyjnym, organizowane przez szkołę,
17. koszty obozów sportowych w ramach zajęć sportowych organizowanych przez szkoły i uczniowskie kluby sportowe,
18. koszty zakwaterowania w internacie lub bursie,
19. opłaty z tytułu czesnego pobierane w szkołach niepublicznych,
20. koszty abonamentu internetowego pod warunkiem nieodliczania ich w ramach podatku dochodowego od osób fizycznych.

Stypendium szkolne nie może być przeznaczone na zakup odzieży i obuwia codziennego użytku. W ramach stypendium szkolnego może zostać sfinansowana odzież i obuwie jedynie w sytuacji, gdy w bezpośredni sposób wiąże się z procesem edukacji.