ŻĄDANIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA O WYSOKOŚCI 
PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU PRZYPADAJĄCEGO 
NA JEDNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Skrócona instrukcja wypełniania
1.	
V

Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

2.	Pola wyboru zaznaczaj

lub X .

ORGAN PROWADZĄCY POSTĘPOWANIE W SPRAWIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA1)

PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych
1) Zaświadczenie wydaje wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej żądającej wydania zaświadczenia.

CZĘŚĆ I
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1.  Dane osoby fizycznej wnoszącej żądanie, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY
01.  Imię (imiona)
………………………………………………………………………….………………………………………..
02. Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1)    Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
  02. Kod pocztowy
          -

  03. Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
04. Ulica
…………………………………………………………………………………………………………..
05. Numer domu	06. Nr mieszkania	07. Numer telefonu1) lub  08. Adres poczty elektronicznej1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1)    Podaj numer telefonu, jeżeli posiadasz, lub adres poczty elektronicznej (e-mail), jeżeli posiadasz.

2.  Dane członków gospodarstwa domowego. Moje gospodarstwo domowe jest:

jednoosobowe	wieloosobowe

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z późn. zm.) gospodarstwo domowe tworzy osoba występująca z żądaniem, samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe), albo osoba występująca z żądaniem oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

W skład mojego gospodarstwa domowego wchodzą:

DANE OSOBY 1 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  01. Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………………………………..
02. Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………..
03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..

1)    Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
  01. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
02.  Kod pocztowy
         -

03.. Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
04.Ulica
…………………………………………………………………………………………………………..
            05. Numer domu	06. Nr mieszkania
…………………………………………………………………………………………………………..

DANE OSOBY 2 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
01. Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………………………………..
02. Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1)    Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
02. Kod pocztowy
          -

03. Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
04. Ulica
…………………………………………………………………………………………………………..

05. Numer domu	06. Nr mieszkania

…………………………………………………………………………………………………………..

DANE OSOBY 3 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………..………..……………………..
02. Nazwisko
……………………………………………………………………………………..……..………………………..
03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1)    Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
01. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
02. Kod pocztowy
        -

03. Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
04. Ulica
……………………………………………………………………………………………………………………..

05. Numer domu	06. Nr mieszkania
……………………………………………………………………………………………….……………………..

DANE OSOBY 4 WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO*
01. Imię (imiona)
……………………………………………………………………………………………….……………………..
02. Nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………..
03. Numer PESEL

04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1)    Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
             01. Gmina / dzielnica
…………………………………………………………………………………………………………..
02. Kod pocztowy
                  -

03. Miejscowość
……………………………………………………………………………………………………………………..
04. Ulica
…………………………………………………………………………………………………………..
  05. Numer domu	06. Nr mieszkania

…………………………………………………………………………………………………………..
*   W przypadku gdy oświadczenie dotyczy więcej niż czterech członków gospodarstwa domowego, dodaj formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

3.	Zaznacz organ, do którego w roku kalendarzowym1)	opłacane były

składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojego gospodarstwa domowego:

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego brak2)
inny  ………………………………………………………………………………………………………………………………………
                                                         Nazwa i adres właściwej jednostki

1)  Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego. Zgodnie z art. 411 ust. 10k ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy, jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych w:
a)	przedostatnim roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym złożono żądanie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy – w przypadku żądania złożonego w okresie od dnia 1 stycznia do dnia 31 lipca danego roku;
b)	ostatnim roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym złożono żądanie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 10g art. 411 tej ustawy – w przypadku żądania złożonego w okresie od dnia 1 sierpnia do dnia 31 grudnia danego roku.
2)  Zaznacz „brak”, gdy ani za Ciebie, ani za żadnego z członków Twojego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

4.	Dane dotyczące dochodów1) członków gospodarstwa domowego

4.1	Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku:

Rok kalendarzowy2)	Kwota alimentów

					zł,gr		

wyniosła:

1) Dochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na  rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1426, z późn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne (dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie), dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie Twojego oświadczenia – Część III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie podanej przez Ciebie wielkości gospodarstwa rolnego – Część IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym (organ ustala je na podstawie dołączanego przez Ciebie do wniosku zaświadczenia z Urzędu Skarbowego).
2)     Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego.

4.2	 W roku kalendarzowym1)  ja lub członkowie mojego gospodarstwa domowego (wskazani w punkcie 2 wniosku):

          TAK     NIE  osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem  dochodowym  od  osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy  z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych – w Części III wniosku
                                        (w przypadku zaznaczenia „TAK” wypełnij dodatkowo oświadczenie o dochodzie Twoim lub  członka/członków gospodarstwa domowego – Część III wniosku)
 
          TAK     NIE   osiągnęli dochody z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów 
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa
                                       (w przypadku zaznaczenia „TAK” dołącz do wniosku zaświadczenie z Urzędu Skarbowego zawierające dane dotyczące opodatkowania działalności Twojej lub członka/członków Twojego gospodarstwa domowego, podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa)

          TAK	NIE    osiągnęli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego
                                       (w przypadku zaznaczenia „TAK” wypełnij oświadczenie o wielkości Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa rolnego członka/członków Twojego gospodarstwa domowego – Część IV wniosku).

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIE

Potwierdzam, że występuję z żądaniem wydania zaświadczenia, ponieważ Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska lub wojewódzki fundusz ochrony środowiska wymaga zaświadczenia w celu przyznania dofinansowania.

Oświadczam, że:

–	osoby wymienione w CZĘŚCI I w punkcie 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,
–	wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe. 

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam,  że  jestem  świadoma/świadomy  odpowiedzialności  karnej  za  złożenie  fałszywego oświadczenia.

			
      (miejscowość)	     (data: dd / mm / rrrr)	               (podpis wnioskodawcy)	

CZĘŚĆ III

OŚWIADCZENIE  WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCHW ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R.
O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY
OŚWIADCZENIE* (nie wypełniaj, jeżeli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów)

Imię (imiona)
…………………………………………………………………………………………………………………….. Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………….. Numer PESEL

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1)      Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz  numeru PESEL.

Oświadczam, że ja albo wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego w roku kalendarzowym1) uzyskał dochód w wysokości: zł	,
z tytułu2)

Rok (rrrr)

1.	-----------------------------------------------------------------------
(wpisz rodzaj dochodu)

2.	-----------------------------------------------------------------------
(wpisz rodzaj dochodu)

zł,

,

,

zł,

,

3.	-----------------------------------------------------------------------	zł,

,

(wpisz rodzaj dochodu)

4.	-----------------------------------------------------------------------	zł,

,

(wpisz rodzaj dochodu)

5.	-----------------------------------------------------------------------	zł.
(wpisz rodzaj dochodu)

1) Wpisz rok kalendarzowy, z którego będzie ustalany dochód Twojego gospodarstwa domowego.
2) W oświadczeniu należy wpisać następujące rodzaje dochodów niepodlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych – art. 411 ust. 10i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2020 r.
poz. 111):
–	renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
–	renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
–	świadczenie  pieniężne,  dodatek  kompensacyjny  oraz  ryczałt  energetyczny  określone  w  przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
–	dodatek   kombatancki,   ryczałt   energetyczny   i   dodatek   kompensacyjny   określone   w   przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
–	świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
–	ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
–	renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz   członków   ich   rodzin,   renty   wypadkowe   osób,   których   inwalidztwo   powstało   w   związku z przymusowym  pobytem  na  robotach  w  III  Rzeszy  Niemieckiej  w  latach  1939–1945,  otrzymywane z zagranicy,
–	zasiłki  chorobowe  określone  w  przepisach  o  ubezpieczeniu  społecznym  rolników  oraz  w  przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
–	środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
–	należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320),
–	należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
–	należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
–	dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
–	alimenty na rzecz dzieci,

–	stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2020 r. poz. 85, z późn. zm.), a także – zgodnie przepisem przejściowym: art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1669, z późn. zm.) – dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2183, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
–	kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
–	należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
–	dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2019 r. poz. 2215),
–	dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
–	ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
–	ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–2006,
–	świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
–	dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
–	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
–	renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
–	zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
–	świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
–	pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2020 r. poz. 1327) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1–3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także – zgodnie z przepisem przejściowym: art. 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasową pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym,
–	kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych,
–	świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 319, z późn. zm.),
–	świadczenie rodzicielskie,
–	zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
–	stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej,

– przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne.

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

			
      (miejscowość)	     (data: dd / mm / rrrr)	               (podpis wnioskodawcy)	

*    W przypadku gdy oświadczenie dotyczy więcej niż jednego członka gospodarstwa domowego, dodaj formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.

CZĘŚĆ IV

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO
LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH
OGÓLNEJ POWIERZCHNI

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE*
(nie wypełniaj, jeżeli oświadczenie dotyczy Twojego gospodarstwa rolnego)

Imię (imiona)
………………………………………………………………………………………………………….. Nazwisko
………………………………………………………………………………………………………….. Numer PESEL

Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość1)
…………………………………………………………………………………………………………..
1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL. Oświadczam, że w roku kalendarzowym:
przeciętna powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego członka gospodarstwa domowego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła:

      ,

Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

			
      (miejscowość)	     (data: dd / mm / rrrr)	               (podpis wnioskodawcy)	

*   W przypadku gdy oświadczenie dotyczy więcej niż jednego członka gospodarstwa domowego, dodaj formularz określający dane kolejnych członków gospodarstwa domowego.